高梁中央病院

医療関係者の方へ

放射線科 紹介画像検査必要書類(CT検査、MRI検査)

ご紹介の際は、下記より必要書類(PDFファイル)を印刷の上、ご使用ください。

単純CT検査

ご紹介単純CT検査の書類と手順について

高梁中央病院CT・MRI検査患者情報提供書(FAX用)

CT検査依頼書(照射録)

CT検査予約表(患者さん用)

造影CT検査

ご紹介造影CT検査の書類と手順について

高梁中央病院CT・MRI検査患者情報提供書(FAX用)

CT検査依頼書(照射録)

CT検査予約表(患者さん用)

造影剤使用同意書

造影X線検査(CT・DIP等)を受けられる方への説明書

単純MRI検査

ご紹介単純MRI検査の書類と手順について

高梁中央病院CT・MRI検査患者情報提供書(FAX用)

MRI検査依頼書(照射録)

MRI検査問診票

MRI検査予約表(患者さん用)

造影MRI検査

ご紹介造影MRI検査の書類と手順について

高梁中央病院CT・MRI検査患者情報提供書(FAX用)

MRI検査依頼書(照射録)

MRI検査問診票 MRI検査予約表(患者さん用)

造影剤使用同意書

造影MRI検査を受けられる方への説明書

ご紹介検査の流れ

放射線科へ電話にて予約取得

TEL 0866-22-3636 放射線科内線 1530

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高梁中央病院受付へFAX

FAX 0866-22-0536

(高梁中央病院CT・MRI検査患者情報提供書(FAX用)と保険証のコピー)

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検査当日

必要書類(紹介状、検査伝票、保険証など)持参の上、来院受付

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診察、検査
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画像データ(CD-R)お渡し、会計
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後日所見郵送

頭部 CT・MRI 検査は、所見の関係で画像検査のみの受付はしておりません。

当院脳外科に直接ご紹介ください。

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